LONGFORM
Se il paziente è protagonista.
Dall’esperienza diretta alla co-progettazione delle cure
Per anni il paziente è stato considerato spettatore passivo delle decisioni. Oggi, sempre più spesso, è chiamato a contribuire a definirle. Dalla ricerca clinica alle politiche sanitarie, il coinvolgimento delle persone con esperienza di malattia sta cambiando il modo di progettare la salute. Una trasformazione che riconosce ai pazienti un ruolo nuovo: non solo portatori di bisogni, ma interlocutori competenti, capaci di orientare priorità, percorsi e scelte. Perché una sanità più vicina alle persone nasce anche dalla loro voce.
Se il paziente è protagonista.
Dall’esperienza diretta alla co-progettazione delle cure
di Nicla Panciera
Giornalista professionista e medical writer
Sembrano lontani gli anni Ottanta, quando il movimento dei pazienti lottava soprattutto per ottenere rappresentanza e diritto di parola. Oggi il lessico è cambiato: non si parla di ascolto e neppure di partecipazione di facciata, il cosiddetto tokenism, ma di patient involvement e co-progettazione. Un'evoluzione che riconosce l'esperienza delle persone con una diagnosi come competenza indispensabile per orientare ricerca, innovazione e scelte di salute.
Un cambiamento che va di pari passo con quello in atto nella ricerca biomedica, dove da alcuni decenni si è capito che, oltre a indicatori come mortalità, controllo dei sintomi e sopravvivenza, servono informazioni sulla cosiddetta qualità della vita.
Per questo, i pazienti vanno coinvolti in tutti i vari passaggi della ricerca biomedica, dalla definizione delle priorità, al disegno degli studi, alla valutazione degli obiettivi, degli esiti e dello sviluppo delle sperimentazioni, delle procedure e dei dispositivi.
La partecipazione dei pazienti alle decisioni di salute si sta progressivamente estendendo nella ricerca clinica, nei processi regolatori di approvazione dei farmaci e nella definizione dei percorsi sanitari, in una vera e propria co-progettazione. Tale contributo è sostenuto da ragioni etiche, economiche e scientifiche.
«Ormai si è capito che allargare la partecipazione ai cittadini e ai pazienti non è più solo una cosa importante per la nostra democrazia. Raccogliere le loro istanze è diventato indispensabile per fare scelte sanitarie corrette, anche nel contesto dell’enorme problema di sostenibilità che viviamo, per individuare le priorità e programmare interventi adeguati ai reali problemi da risolvere» ci dice Teresa Petrangolini, direttrice del Patient Advocacy Lab presso l'Alta Scuola di Economia e Management dei sistemi sanitari ALTEMS dell’Università Cattolica di Roma. «Senza dire che il coinvolgimento dei pazienti nella gestione della propria malattia ne migliora la consapevolezza sugli strumenti a disposizione e, quindi, anche l’aderenza. Un esempio tra tanti è quello delle malattie croniche che, in Italia, affliggono circa il 40% della popolazione, 24 milioni di persone. Invece di subire la malattia e le decisioni e le regole altrui, i pazienti diventando parte attiva possono dare un contributo nel governo del problema». L’adeguamento normativo relativo alla partecipazione dei pazienti ai processi decisionali, già completo in altri paesi, sta avanzando anche in Italia. Osserva Petrangolini: «Nonostante il permanere di alcune barriere culturali, è ormai chiaro che non si tratta di un favore concesso alle associazioni ma del modo per rendere il sistema salute più aperto, più sostenibile e più adeguato alle esigenze delle persone».
Le Associazioni: da luoghi di aggregazione a risorse essenziali per il sistema salute
Grandi protagoniste sono le associazioni pazienti, che «da circa un decennio hanno vissuto una profonda trasformazione. Da luoghi di aggregazione e caring sono diventate realtà sempre più competenti, strutturate e consapevoli del proprio ruolo all'interno del sistema salute. Le associazioni oggi sono presenti nei luoghi di cura, come le Breast Unit, dove sono chiamate a trasferire i bisogni delle pazienti ai medici e alle figure chiave dell’organizzazione sanitaria. Partecipano ai lavori delle società scientifiche e svolgono un'importante attività di advocacy affinché le decisioni in ambito sanitario tengano conto anche dell'esperienza vissuta dalle persone» spiega Rossana D’Antona, presidente di Europa Donna Italia, che unisce una rete di 190 associazioni su tutto il territorio ed è presente nei board delle principali società scientifiche che si occupano di senologia e oncologia e ai tavoli di lavoro di istituzioni come AIFA, Agenas e Istituto Superiore di Sanità. Per D’Antona, «questo dimostra che il contributo delle associazioni viene sempre più riconosciuto come una risorsa di valore».
La novità normativa
Un passo decisivo è rappresentato dalla Legge di Bilancio 2025 (Legge n. 207/2024)1, che introduce una «sanità partecipata» e riconosce per la prima volta il ruolo delle associazioni dei pazienti nei processi decisionali in materia di salute.
La norma prevede l'istituzione del Registro Unico delle Associazioni della Salute (RUAS), attraverso cui individuare i soggetti legittimati a partecipare a commissioni, tavoli tecnici, osservatori e ad alcuni processi dell'Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa).
Affida inoltre al Ministero della Salute e all'Aifa il compito di definire i criteri di iscrizione, rappresentatività e partecipazione. Tuttavia, nonostante i termini previsti siano scaduti, il decreto attuativo non è stato ancora adottato, impedendo la piena applicazione della riforma.
Anna Maria Mancuso: «Così abbiamo conquistato un posto al tavolo delle decisioni»
Presidente di Salute Donna e coordinatrice della rete La salute: un bene da difendere, un diritto da promuovere, Anna Maria Mancuso è stata una delle principali promotrici dell’inserimento nella legge 207/2024 delle disposizioni sulla partecipazione delle associazioni ai processi decisionali in sanità.
«È stata una lunga battaglia. Fatta di attese, di documenti portati avanti anche quando la stanchezza pesava più della speranza. I passaggi principali li porto nel cuore, sono tre e si tengono per mano: la nascita dell’Intergruppo parlamentare “Insieme contro il cancro”, lì c’è stato il cambio di passo perché fino a quel momento la consultazione era solo un passaggio formale, quando le decisioni erano già prese. Noi, invece, abbiamo chiesto un ruolo con pari dignità, non una semplice presenza al tavolo; abbiamo chiesto dignità, non solo una sedia. Il secondo passo è stato la scelta di portare la voce delle associazioni dentro quell’Intergruppo, rendendo evidente come la voce del paziente non è un’opinione, ma è competenza. Il terzo: l’unanimità perché tutti i gruppi politici, senza eccezione, hanno sottoscritto e approvato la legge che oggi porta la firma di tutti noi».
Anna Maria Mancuso
Presidente di Salute Donna e coordinatrice della rete La salute: un bene da difendere, un diritto da promuovere
La novità principale?
«Il paziente non è più destinatario, ma co-autore. Questo cambia tutto. Cambia i tempi, perché chi vive la malattia conosce le urgenze che i numeri non dicono. Cambia le priorità, perché porta sul tavolo la fatica quotidiana, la paura, la qualità della vita. Cambia la fiducia, perché quando le persone si sentono parte, la cura funziona meglio. Rispetto al passato, non siamo più invitati alla festa quando è finita. Siamo parte dell’orchestra mentre si scrive la musica».
Sulla persistente mancanza dei decreti attuativi, Mancuso è fiduciosa:
«La sanità è una macchina complessa e scrivere criteri giusti richiede tempo, confronto, responsabilità. I criteri del RUAS li stanno valutando. Non si può sbagliare, devono essere criteri trasparenti, con indicatori chiari. Le associazioni devono avere una distribuzione territoriale a carattere nazionale ed esperienza comprovata negli anni di attività. Aspettiamo i decreti attuativi con urgenza, sì, ma con fiducia. Un diritto scritto sulla carta deve diventare un diritto vissuto nella realtà. E ci stiamo arrivando».
E quando tutto ciò sarà realtà? Mancuso ci accompagna nel futuro:
«Tra cinque anni mi immagino un tavolo diverso. Non rettangolare, con un capo tavola, ma rotondo, dove ogni voce ha lo stesso peso. Le associazioni avranno un triplice ruolo: portare le priorità reali delle persone, valutare l’impatto umano di ogni scelta, costruire soluzioni sostenibili e vicine alla vita vera».
Quando capiremo se la riforma avrà raggiunto i suoi obiettivi?
«Il segnale sarà semplice e profondo. Sarà il giorno in cui un paziente, appena diagnosticato, non dovrà bussare da solo alle porte delle istituzioni per farsi ascoltare. Troverà già il suo posto al tavolo, scritto nella norma, garantito dalla legge».
Verso un coinvolgimento ancora più forte nei processi decisionali
«Il contributo delle associazioni viene sempre più riconosciuto come una risorsa di valore, ma c’è ancora una strada lunga da percorrere. In Italia la cultura del Patient group engagement non è ancora consolidata come in altri Paesi europei, ma la Legge di Bilancio 2025, implementando la partecipazione delle organizzazioni di pazienti ai processi decisionali in sanità, ha segnato un passaggio cruciale che ci auguriamo porterà i suoi frutti a breve. Ora è fondamentale che le disposizioni diventino pienamente operative, affinché il riconoscimento possa tradursi in una partecipazione concreta ed efficace» dice D’Antona, convinta che la priorità sia ora rendere operativo il Registro Unico delle Associazioni della Salute (RUAS), attraverso la definizione dei criteri attuativi da parte del Ministero della Salute: «Si tratta di un passaggio molto atteso dal mondo associativo. Le associazioni portano infatti una prospettiva unica: quella delle persone che vivono la malattia e che conoscono da vicino bisogni, criticità e opportunità di miglioramento dei percorsi di cura. L'operatività del RUAS porterebbe le associazioni di pazienti a partecipare ai processi decisionali in modo stabile e trasparente. Non più soltanto soggetti consultati occasionalmente, ma partner attivi nella costruzione delle politiche sanitarie».
In realtà, «i criteri per il coinvolgimento del mondo delle associazioni c’erano già tutti nell'atto di indirizzo elaborato con il Ministero della Salute e adottato nell’ottobre del 2022 e che individuava le diverse modalità, a seconda dei casi e delle situazioni, tra cui partecipazione alla consultazione, alla definizione dell'agenda, alla co-progettazione dell'intervento, all’implementazione dei programmi, alla generazione delle evidenze, alla valutazione e al monitoraggio, nonché alla possibilità di riesame» dice Petrangolini, evidenziando la rilevanza del poter proporre questioni del tutto nuove e non ancora previste. La loro costante e intensa attività, infatti, non si limita alla fornitura di servizi in risposta alle lacune del sistema sanitario nazionale, ma ha reso possibile il raggiungimento di importanti traguardi di salute in vari ambiti. «Un esempio su tutti, lo screening neonatale esteso (SNE) e il suo inserimento nei LEA, il cui merito va all’azione di Famiglie SMA» ricorda Petrangolini. «Il ruolo delle associazioni è fondamentale, ma per esercitarlo deve esserci un canale dedicato. Intanto, AIFA ha messo in campo AIFA Ascolta».
“AIFA Ascolta”: un filo diretto tra Istituzioni e Associazioni
«Un canale stabile di dialogo e confronto» lo definisce D’Antona, coinvolta nella sua definizione e istituzione. Sono incontri periodici, ogni quattro mesi, tr+a l’agenzia e le associazioni, finalizzati a raccogliere segnalazioni, esperienze e proposte su temi relativi all'accesso ai farmaci e alla tutela della salute2. «Rappresenta un segnale molto importante di apertura» continua D’Antona. «È un approccio che va nella direzione di una sanità più partecipativa, capace di integrare competenze tecnico-scientifiche all’esperienza vissuta, riconoscendola a pieno titolo come parte integrante dei processi decisionali in sanità».
Partecipazione, trasparenza, fiducia
La partecipazione è fondamentale perché «dà la certezza che ci sia un reale impegno nel voler migliorare la vita dei pazienti, sui quali ricade poi l'esito delle decisioni. Tuttavia, la partecipazione va non solo prevista ma anche promossa» evidenzia Valeria Fava, responsabile del Coordinamento Politiche della Salute di Cittadinanzattiva. Inoltre, la trasparenza è cruciale: «Bisogna informare i partecipanti sulla valutazione dei loro contributi e sulle ragioni che hanno portato all'accoglimento o al rigetto delle proposte avanzate. Un feedback chiaro rafforza la fiducia nel processo e consente alle associazioni di sviluppare la propria capacità di rappresentare i bisogni dei pazienti. Quando la partecipazione si riduce a un adempimento puramente formale, perde gran parte del suo valore».
Sul problema della fiducia interviene anche Petrangolini: «Guai a considerare la partecipazione un passaggio procedurale, obbligatorio perché esiste una norma di legge vincolante. Così come guai a far intendere ai cittadini che c’è uno spazio di intervento reale senza poi portarlo a compimento. Qui, bisogna riguadagnare la loro fiducia. D’altro canto, i processi decisionali e burocratici sono complessi e non è sempre facile capire dove e come intervenire: le associazioni sono e devono essere proattive».
Paolo Bandiera: «I pazienti contribuiscano a definire il valore delle terapie»
L’Associazione italiana sclerosi multipla (AISM) è tra le associazioni che per prime si sono impegnate nel ribadire il ruolo centrale dei pazienti, ne ha sostenuto la partecipazione strutturata e paritaria con gli altri stakeholder, monitorandola regolarmente. Ne abbiamo parlato con Paolo Bandiera, Direttore affari generali AISM.
«Essere parte integrante delle decisioni sulla salute significherebbe contribuire alla valutazione dell’efficacia clinica di un farmaco, incluso l'impatto sulla vita quotidiana: autonomia, lavoro, mobilità, qualità della vita. Negli anni abbiamo promosso formazione, empowerment, raccolta di evidenze e confronto con clinici, istituzioni e AIFA, contribuendo a creare il contesto culturale che oggi rende possibile questa riforma. La partecipazione non consiste nel segnalare problemi, ma nel contribuire a definire i criteri con cui si valuta il valore di una terapia».
La legge è approvata, ma i decreti attuativi mancano. Quali sono ora le priorità?
«Occorre completare rapidamente il quadro attuativo, definendo modalità, tempi e criteri di coinvolgimento delle associazioni, affinché non resti un principio sulla carta. Nei procedimenti di prezzo e rimborsabilità dei farmaci, possiamo far emergere bisogni non coperti, costi indiretti, differenze territoriali e impatto reale sulla qualità della vita. Nell'attesa dei decreti, la partecipazione dovrebbe comunque essere praticata in modo tempestivo, strutturato e trasparente».
Paolo Bandiera
Direttore affari generali AISM
E quale ruolo devono assumere oggi le istituzioni per rendere il coinvolgimento dei pazienti realmente efficace?
«L'amministrazione deve creare le condizioni perché la partecipazione sia effettiva. Non basta coinvolgere le associazioni: servono informazioni chiare, tempi adeguati, trasparenza e formazione. Poiché partecipare ai processi regolatori richiede competenze, è necessario investire anche nel capacity building. Se adeguatamente supportata, la partecipazione dei pazienti può migliorare le decisioni pubbliche e rendere più equo l'accesso alle cure».
Che cosa rende le Associazioni interlocutori affidabili?
Alle associazioni che operano in sanità viene chiesto di organizzarsi e acquisire competenze che le rendano valide interlocutrici delle istituzioni nel rappresentare le istanze di un’intera sottopopolazione. «La rappresentatività si fonda soprattutto sulla capacità di interpretare e portare all'attenzione delle istituzioni i bisogni reali delle persone che convivono con una determinata patologia. Per svolgere questo ruolo servono almeno tre elementi fondamentali» spiega D’Antona. «Una profonda conoscenza della malattia e delle problematiche che la accompagnano, una formazione adeguata e la capacità di trasformare questa competenza in un impegno costante di tutela dei diritti e di promozione del cambiamento. Essere portavoce dei pazienti significa assumersi una responsabilità importante, che richiede preparazione, credibilità e passione».
Per scongiurare il rischio di iniquità nel coinvolgimento dei pazienti alla ricerca e alle decisioni, servono nuove forme di supporto al coinvolgimento. In molti ritengono necessario un supporto pubblico alla loro formazione. «La partecipazione sia resa davvero efficace e possibile» è l’appello di Fava: «Le stesse istituzioni che la richiedono dovrebbero preoccuparsi di renderla possibile. Invece, ai cittadini è lasciato l'onere di
procurarsi autonomamente le risorse per la propria formazione. Così, si corre il rischio che la partecipazione resti una pratica per pochi».
Sostenere la formazione, accrescere le competenze
Le associazioni fanno del loro meglio nel mettere in campo progetti di empowerment rivolti ai pazienti e ai caregiver affinché possano acquisire conoscenze e competenze utili a dialogare con professionisti, istituzioni e decisori. Ci sono anche alcune offerte accademiche: il master in Patient Engagement and Advocacy dell’Università degli Studi di Pavia e Fondazione The Bridge, e il master in Patient Advocacy Management di ALTEMS.
«In otto edizioni ha formato duecento leader di associazioni, ma senza alcun sussidio. Ci siamo trovati gli sponsor» ammette Petrangolini, che ricorda anche l’altro master di ALTEMS, l’International Patient Advocacy Management che ha formato già una quarantina di persone da tutto il mondo.
Altre vie sono possibili: «In Scozia, lo Scottish Medicines Consortium – la nostra AIFA – offre formazione tecnica gratuita, supporto operativo e rimborsi spese specifici per consentire la partecipazione dei pazienti. In Italia, abbiamo collaborato a una sperimentazione avviata con la Regione Toscana sulla costruzione dei capitolati di gara su dispositivi, organizzando ben tre corsi per le associazioni dei pazienti di quel territorio per aiutarle ad entrare nei meccanismi delle gare. Ora sono consultati regolarmente con profitto».
L’importanza di fare rete
Oltre a saper leggere i documenti, bisogna saperli produrre. Come costruire istanze motivate, supportate da dati ed evidenze, e presentarle in forme adeguate ai contesti decisionali? «Su questo sta lavorando il Patient Advocacy Lab» dice Petrangolini che ha fondato Health Engine, uno strumento di facilitazione pensato per aiutare le associazioni a sviluppare competenze progettuali e a lavorare insieme su obiettivi comuni, superando logiche frammentate e favorendo la costruzione di iniziative condivise. «È un errore pensare che facendo da soli si faccia prima. Ci vuole riconoscimento reciproco e collaborazione tra istituzioni, industria del farmaco, società scientifiche e associazioni dei pazienti».
Anche Cittadinanzattiva sta per rilanciare un importante programma dedicato alla partecipazione, che «nasce da uno degli ultimi lavori realizzati nell'ambito del progetto Consultazione sulla partecipazione civica in sanità. Se quest'ultimo era rivolto a definire come le istituzioni dovrebbero coinvolgere i cittadini, il nuovo programma cambia prospettiva e riflette sulle competenze e sulle modalità con cui le associazioni possono rendere più efficace la propria partecipazione» annuncia Fava che ribadisce: «Quello che emerge più di tutto è l’importanza di lavorare insieme».
1 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2024/12/31/24G00229/sg
2 https://www.aifa.gov.it/aifa-ascolta?utm