C'è chi descrive l'Alopecia Areata come un film con un cambio di sceneggiatura repentino, spesso senza avvisare. Si manifesta infatti all’improvviso. Nell’arco di poche settimane, infatti, i capelli cadono a ciocche, lasciando sul cuoio capelluto zone a chiazze rotonde oppure ovali, con cute glabra, cioè completamente priva di peluria. 
Oppure addirittura la testa “a nudo”, cioè completamente priva di capelli. Una malattia di grande impatto, contro la quale remano ancora pregiudizi e preconcetti.

Alopecia Areata: un “colpo di scena” nella storia dei propri capelli (e non solo)

Cinzia Testa
Giornalista medico-scientifico

Negli ultimi anni è stato anche dimostrato il ruolo delle citochine pro-infiammatorie in questo meccanismo: sono state identificate come attori cruciali e determinanti dell'insorgenza, della progressione e della gravità dell’Alopecia areata.¹

Non c’è dubbio, dunque, che si tratta di una malattia complessa, anche correlata a fattori genetici, ma – come viene sottolineato dalla National Alopecia Areata Foundation² – anche nel caso dei gemelli monozigoti, che condividono tutti gli stessi geni, non c’è completa sovrapposizione: se uno dei due è affetto da Alopecia Areata la probabilità che anche l'altro ne sia affetto è solo del 55%.

La prevalenza stimata nella popolazione generale è pari a circa una persona su 1.000, con un rischio complessivo di sviluppare la malattia nell’arco della vita stimato intorno al 2%.^3,4

«Come tutte le malattie autoimmuni, anche l’Alopecia Areata è cronica-recidivante», sottolinea il professor Rossi. «Significa che non guarirà mai. Sappiamo infatti che in circa 8 casi su 10 si manifesta con piccole chiazze del cuoio capelluto oppure della barba, che si possono risolvere da sé anche senza farmaci. Questo perché, per ragioni sconosciute, il sistema immunitario si riequilibra e i follicoli, liberi dall’aggressione, riprendono a produrre i peli. Ma l’attacco che si è manifestato è come la spia che si accende sul cruscotto: un segnale da non sottovalutare».

Quello che è certo è l’esistenza dei cosiddetti trigger, cioè di fattori che agiscono da start, dando il via alla malattia.     

L’informazione importante che emerge è relativa alla gravità della malattia, che non viene condizionata dalla presenza di eventi scatenanti.⁵

Altri fattori riferiti come scatenanti sono l’esposizione a nuovi farmaci, inclusi i vaccini, e le infezioni. A tal proposito, in letteratura sono stati segnalati casi di Alopecia Areata che si ritiene siano stati scatenati dalla vaccinazione contro il COVID-19 o dall'infezione da COVID-19.⁶

Attenzione però a non confondersi. Non si tratta di una malattia legata allo stress, o alle vaccinazioni e in generale ai fattori elencati. C’è una predisposizione genetica all’Alopecia Areata, che può essere attivata dai trigger.⁷

L’Alopecia Areata si può manifestare a qualsiasi età. Esiste persino una forma neonatale, anche se rara. Mediamente, comunque, ci sono due picchi di incidenza, che sono intorno ai 15 anni, quindi nell’adolescenza, e tra i giovani adulti, a circa 30 anni. Non c’è inoltre una predilezione di genere: può colpire ugualmente maschi e femmine. 

La prima diagnosi è clinica. L’occhio attento del dermatologo, infatti, non lascia spazio ai dubbi. 
«Gli esami sono necessari soprattutto per identificare la fase della malattia», indica il professor Rossi. «Può essere infatti in fase acuta, subacuta, oppure cronica. La valutazione del cuoio capelluto è utile per identificare anche l’andamento della malattia e la risposta alla terapia. Viene eseguita con l’aiuto delle nuove metodiche legate alla videodermatoscopia, e in particolare grazie alla tricoscopia. 
È un esame non invasivo che utilizza un microscopio digitale per esaminare il cuoio capelluto e i capelli a forte ingrandimento. Così, evidenziamo i segni tipici della patologia: capelli ‘a punto esclamativo’, in fase subacuta; black dots nella forma acuta; yellow dots in quella cronica». 
Ma cosa vede in sostanza lo specialista con il dermatoscopio? I black dots, o punti neri, vengono definiti anche capelli cadaverizzati. Gli osti follicolari, cioè le microscopiche aperture sulla pelle da cui escono i peli, sono di forma tondeggiante, distribuiti in tutta la chiazza alopecica nella fase acuta. Nelle aree in cui, invece, ci sono ancora capelli, questi appaiono distrofici, cioè corti e spezzati. 
Si definiscono invece yellow dots quando gli osti follicolari, anche qui tondeggianti, hanno un colore giallo-rosa. All’esame, possono apparire vuoti, oppure avere all’interno capelli distrofici o in ricrescita. Infine, i capelli ‘a punto esclamativo’ hanno la parte vicino alla radice più sottile e chiara, mentre il segmento verso la sommità risulta più scuro, spesso e frastagliato. 

Non è una malattia facile da gestire, soprattutto perché è spesso imprevedibile. Questo però non ha impedito la messa a punto di alcuni criteri che possono guidare gli specialisti nella prescrizione della terapia. La scelta terapeutica, infatti, si basa su 3 caratteristiche fondamentali: estensione della malattia (cui si fa corrispondere la gravità della stessa), fase di attività, età del paziente.⁸

«Nella fase acuta abbiamo a disposizione soprattutto la terapia cortisonica, con una risposta che si aggira intorno all'80-90%, soprattutto quando si tratta di primi episodi», interviene la dottoressa Starace. «La scelta dello steroide dipende dall’estensione della malattia. In base a questo, è possibile prescrivere la formulazione ad applicazione locale, oppure orale o ancora, iniettiva». 

I corticosteroidi mostrano una buona efficacia nel controllo delle manifestazioni della malattia. L’efficacia di queste terapie non diminuisce con la durata dell’Alopecia Areata; possono essere utilizzate non solo per trattare i primi episodi, ma anche le recidive della malattia dopo lungo tempo. 

«I cortisonici portano a un miglioramento dell’Alopecia Areata associato alla ricrescita dei capelli, ma una volta sospesa la terapia, in molti casi la malattia si ripresenta», dice il professor Rossi. «C’è poi il grande problema degli effetti collaterali, che possono anche essere la ragione dell’interruzione della terapia». 

Per migliorare l’andamento della malattia, nel bagaglio terapeutico ci sono anche gli immunomodulanti. «Nel caso in cui dagli esami emerga la presenza di yellow dots, indicativi di una fase cronica di malattia, è possibile prescrivere questa classe di farmaci per uso topico», sottolinea la dottoressa Starace. «Non è scevra da effetti collaterali. In chi la assume, c’è il rischio di dermatite da contatto con rigonfiamento dei linfonodi locoregionali, e talvolta ricorso alla terapia cortisonica per mitigare i sintomi».

Ultimi arrivati, gli inibitori della Janus chinasi (JAK). Sono farmaci immunomodulanti che agiscono direttamente sul meccanismo che porta all’attacco del follicolo pilifero da parte del sistema immunitario, consentendo la ricrescita dei capelli. Al momento sono riservati alle forme gravi di Alopecia Areata. Anche per questa classe di farmaci possono esserci effetti collaterali, che nella maggior parte dei casi non portano ad interruzione del trattamento.

La terapia è diversa invece per i bambini (età inferiore ai 12 anni). Nel caso di forme di Alopecia Areata di dimensioni minime si utilizzano gli steroidi, mentre nelle forme più estese la scelta cade sull’immunoterapia per uso topico. Questo, però, a partire da 4 anni di età e fino ai 12 anni. 
Prima dei 4 anni, invece, l’unica scelta possibile è la short contact therapy. Consiste nell’utilizzo di un farmaco topico a basse concentrazioni per un breve periodo di tempo, che provoca un'irritazione locale e la stimolazione della ricrescita dei capelli. Gli effetti collaterali relativi a questa classe di farmaci sono cefalea, acne e infezioni delle vie aeree superiori. 

Special site. È così che vengono definite le altre zone del corpo esposte nella comune vita sociale che possono essere colpite dall’Alopecia Areata. Si tratta di ciglia, sopracciglia, barba e unghie. A queste si aggiunge il resto del corpo: coperto nella gran parte delle situazioni sociali e di relazione, ma non per questo meno importante.

Hanno un impatto importante anche le alterazioni a carico delle unghie, potendo essere coinvolte sia quelle dei piedi che delle mani. Il termine tecnico è trachionichia, con fragilità e ruvidità che possono provocare difficoltà ad afferrare gli oggetti e camminare. «Per sopracciglia e barba prescriviamo il corticosteroide liquido, da applicare con un pennello», racconta la dottoressa Starace. «Le unghie, parimenti, si trattano con cortisonici locali, se non traggono benefici dalle terapie sistemiche».

«Le attenzioni al paziente devono riguardare anche gli effetti collaterali della malattia», sottolinea la dottoressa Starace. «L’assenza delle ciglia può causare forme di congiuntiviti. Per questo, gli occhi vanno protetti con colliri ad hoc e l’uso di occhiali da sole».

Stigma e discriminazione sono i due elementi principali che caratterizzano la vita di chi soffre di Alopecia Areata. È una situazione ancora più accentuata nei bambini e negli adolescenti, con un’ulteriore esacerbazione dell’impatto psicologico della malattia. I bambini in particolare possono inoltre essere a rischio di bullismo e di prese in giro da parte dei coetanei.⁹

«Veniamo considerati diversi e potenzialmente portatori di una malattia che può contagiare altre persone», interviene Claudia Cassia. «Questo è un esempio di disinformazione, che va a scapito degli equilibri del bambino. I casi sono molti. Come quello della bambina con Alopecia Areata universale: quando entrava in piscina, senza cuffietta, tutte le altre bambine ne uscivano per timore di un contagio». In ambiti diversi, questo accade tutti i giorni, perché ancora per troppi l’immagine di chi soffre di Alopecia Areata non rappresenta quella di una persona sana. «È una malattia che devasta perché fa entrare in un loop di iperprotezione», dice Claudia Cassia. «Ci sono figli che cercano in tutti i modi di liberarsi dallo stigma della malattia, ma non riescono, perché si sentono in colpa per la sofferenza della mamma e del papà».
 

Un recente studio sull’impatto psicologico della malattia ha concluso che l'incidenza di depressione e ansia tra 75 pazienti con Alopecia Areata era rispettivamente del 66,7% e del 73,3%. Circa l'82,0% aveva una depressione lieve, il 18,0% aveva una depressione moderata e nessuno aveva una depressione grave. Inoltre, circa l'89,0% aveva un'ansia lieve e l'11,0% aveva un'ansia moderata.¹⁰

Grandi passi avanti che tuttavia non hanno ancora trovato una piena applicazione nella pratica clinica: uno studio condotto nel 2021 da Jecca Steinberg della Northwestern Feinberg School of Medicine di Chicago, e pubblicato su JAMA (Analysis of Female Enrollment and Participant Sex by Burden of Disease in US Clinical Trials Between 2000 and 2020) notava infatti come il bias relativo al sesso sia ancora presente, almeno negli studi condotti negli USA: l’analisi di circa 20.000 studi clinici pubblicati dal 2000 al 2020 mostra come in oncologia, neurologia, immunologia e nefrologia continui ad esserci una bassa rappresentatività delle donne.
In Asia le cose non vanno diversamente: nel 2020, uno studio di Xurui Jin del Global Heath Research Center, Duke Kunshan University, in Cina, mostrava come su 740 studi cardiovascolari condotti tra il 2010 e il 2017, solo il 38,2% dei partecipanti fosse di sesso femminile, così come in altri trial relativi ad aritmia, malattia coronarica, sindrome coronarica acuta e insufficienza cardiaca.
A preoccupare, come si diceva, non è solo la mancanza di donne sin dalle prime fasi della sperimentazione, ma anche la disattenzione verso il sesso nelle sperimentazioni con modello animale, tessuti o linee cellulari, dalle quali proviene la maggior parte dei dati sui nuovi farmaci: circa l’80% di questi studi non clinici utilizza solo animali maschi e cellule di sesso maschile.

Il supporto psicologico riveste un ruolo importante. «È utile per vivere meglio, soprattutto quando il paziente è un bambino oppure un adolescente, ed è altrettanto necessario per i genitori» conclude la dottoressa Starace. «Attraverso la psicoterapia, i pazienti e i familiari imparano a gestire ad esempio l’ansia». 

Anche i giovani adulti vivono situazioni discriminanti. «L’articolo 32 della Costituzione cita a chiare lettere che non ci devono essere differenze tra persone», aggiunge Claudia Cassia. «Purtroppo non è così. In alcuni ambiti lavorativi è ancora richiesta la bella presenza, che implica la presenza dei capelli, delle ciglia e delle sopracciglia». La lista dei lavori inaccessibili per le persone con Alopecia Areata è lunga. Come Esercito, Marina militare, Guardia di Finanza.^11,12 E non serve adottare strategie quali la parrucca, perché ci sono i documenti a raccontare la realtà.

Manca dunque una corretta informazione per sgretolare lo stigma che ancora è molto forte, e che andrebbe effettuata su ampia scala, ma con linguaggi e modalità diversi. In questo ambito, la scuola riveste indubbiamente un ruolo fondamentale. «Basterebbe un’ora alla settimana per parlare di diversità», dice Claudia Cassia. «Abbiamo visto che nelle scuole dove convivono bambini normodotati e non, scatta la solidarietà ed è naturale aiutarsi a vicenda, senza discriminazioni». 

A tutte le età, ci sono delle strategie che aiutano a dare sicurezza. In primo luogo, le parrucche. «L’unico problema è che la testa cresce fino ai 16-18 anni», sottolinea Claudia Cassia. «Ma per fortuna, abbiamo chi ci aiuta. Nei negozi, troviamo molte volte chi con un lavoro di sartoria, stringe la parrucca in modo da adeguarla man mano alla crescita. Molte ragazzine invece preferiscono i turbanti, mentre è tipico dei ragazzini scegliere il cappellino». Per migliorare l’aspetto estetico delle unghie, esistono dei gel cosmetici. E quando a essere colpito è l’arco sopraccigliare, vengono in aiuto i trattamenti di Dermopigmentazione Paramedicale, una vera terapia di camouflage.

Bibliografia
(1)    M. Lensing, A. Jabbari, An overview of JAK/STAT pathways and JAK inhibition in alopecia areata, Front. Immunol., 2022 August 30
(2)    www.naaf.org/alopecia-areata/
(3)    HH Lee, E Gwillim, KR Patel, T Hua, S Rastogi, E Ibler, J L Silverberg, Epidemiology of alopecia areata, ophiasis, totalis, and universalis: A systematic review and meta-analysis, J Am Acad Dermatol, Mar 2020. 
(4)    SA Mirzoyev, AG Schrum, MDP Davis, RR Torgerson, Lifetime incidence risk of alopecia areata estimated at 2.1% by Rochester Epidemiology Project, 1990-2009. J Invest Dermatol 2014, Apr.
(5)    Piraccini BM et al, Italian National Registry of Alopecia Areata: an epidemiological study of 699 Italian patients. Ital J Dermatol Venerol. 2024 Jun;159(3):336-343. doi: 10.23736/S2784-8671.24.07934-9. PMID: 38808459.
(6)    L. Birkett, P. Singh, A. Mosahebi, S. Dhar, Possible Associations Between Alopecia Areata and COVID-19 Vaccination and Infection, Aesthet Surg J. 2022 Jun 20
(7)    mcpress.mayoclinic.org/living-well/what-is-alopecia-areata/
(8)    L. C. Strazzulla, E. H. C. Wang, L. Avila, K. Lo Sicco, N. Brinster, A. M. Christiano, J. Shapiro, Alopecia areata: an appraisal of new treatment approaches and overview of current therapies. J Am Acad Dermatol 2018 Jan. 
(9)    M. Prendke, V. Kanti-Schmidt, D. Wilborn, et al. Quality of life in children and adolescents with alopecia areata—A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023 Jan 6.
(10)    S. Marahatta, S. Agrawal, BR. Adhikari, Psychological impact of alopecia areata. Dermatol Res Pract, 2020 
(11)    Direttiva tecnica per l'applicazione dell'elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare di cui all'articolo 582 del decreto del Presidente della Repubblica 15 marzo 2010, n. 90, recante "Testo unico delle disposizioni regolamentari in materia di ordinamento militare, a norma dell'articolo 14 della legge 28 novembre 2005, n.246
(12)    https://www.altalex.com/documents/leggi/2015/01/13/guardia-di-finanza-non-idoneita-nuovo-elenco-imperfezioni-e-infermita