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Le infezioni da
Streptococcus pneumoniae:
il ruolo della vaccinazione

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5 DUBBI DA SCIOGLIERE

Streptococcus pneumoniae, comunemente chiamato pneumococco: un organismo microscopico, un batterio, che però può fare grandi danni a chi lo ospita.
In realtà, se il paragone è lecito, è una sorta di “Zelig”, che conta oltre 90 sierotipi diversi, ciascuno dei quali presenta antigeni di superficie differenti; fortunatamente solo alcuni di questi risultano potenzialmente pericolosi per l'organismo umano.
Tanto pericolosi e dannosi, però, da essere considerati gli agenti maggiormente responsabili delle MaBI, le malattie batteriche invasive, che sono quelle con le conseguenze più gravi.1,2
 

Titolo articolo

di Letizia Gabaglio


Una “famiglia” numerosa

 

di Michele Musso
Giornalista HealthDesk

Per malattie batteriche invasive si intendono, in sintesi, quadri clinici nei quali i batteri hanno superato le barriere difensive dell'organismo e hanno invaso, appunto, zone normalmente sterili, cioè quelle dove questi batteri non dovrebbero essere.

Nel provocare MaBI, comunque, Streptococcus pneumoniae è in buona (cattiva) compagnia: ci sono anche, per esempio, Neisseria meningitidis (meningococco) ed Haemophilus influenzae.
In ragione della pericolosità delle MaBI, dal 2007 l'Italia ha istituito un sistema di sorveglianza nazionale, coordinato dall’Istituto superiore di sanità (ISS) che prevede la segnalazione di tutti i casi di malattia invasiva da pneumococco.

 

Il sistema di sorveglianza MaBI ha questi obiettivi3:
 

  • monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi;

  • descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione, fascia di età;

  • descrivere la distribuzione dei sierotipi/sierogruppi circolanti;

  • stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino;

  • valutare i casi di fallimento vaccinale.

I numeri della diffusione

Secondo gli ultimi dati dell'ISS, dunque, nel 2022 in Italia sono stati registrati 1.026 casi di malattia da pneumococco, con un balzo verso l'alto rispetto ai due anni precedenti: erano infatti 501 nel 2020 e 489 nel 2021.
In altri termini, da 0,8 casi per 100.000 abitanti si è passati a 1,74 nel 2022.
Un aumento che l'ISS attribuisce all'allentamento delle misure restrittive che erano state adottate per contenere l'epidemia da Covid-19 insieme con una più efficiente notifica dei casi.4

 

+1,74

i casi per 100.000
abitanti nel 2022

1.026

i casi di malattia
da pneumococco nel 2022

Come si contrae l'infezione da pneumococco

La diffusione dello pneumococco (così come altri agenti infettanti) avviene attraverso contatti con persone che ne sono portatrici sane o che hanno già sviluppato i sintomi. Il batterio trova un ambiente favorevole nella parte inferiore delle cavità nasali (la cosiddetta nasofaringe) e da lì può essere trasmesso ad altre persone attraverso goccioline (le droplet che abbiamo imparato a conoscere durante la pandemia da Covid-19), che vengono emesse parlando, tossendo o starnutendo.
In questo modo vanno a installarsi su altrui mucosa nasale, bocca o congiuntive.
Poiché queste goccioline si diffondono in un'area limitata, il batterio ha necessità di contatti ravvicinati per potersi “trasferire” da una persona a un'altra. La durata dell'incubazione è incerta, ma nella maggior parte dei casi dura tra uno e tre giorni.

 

Le conseguenze dell'infezione

Nell'ambito delle MaBI, Streptococcus pneumoniae può causare quadri clinici specifici che vengono chiamati appunto malattie invasive pneumococciche (Mip) e includono malattie gravi come meningite e sepsi (o setticemia), cioè una risposta infiammatoria eccessiva dell’organismo che danneggia tessuti e organi compromettendone il funzionamento; se queste patologie non vengono trattate tempestivamente e correttamente, possono portare anche alla morte.
 

Più in dettaglio, la sepsi pneumococcica si verifica nel 15-20% dei casi negli adulti (30-40% sopra i 65 anni di età), mentre la meningite pneumococcica nel 12% (il 40% dei sopravvissuti alla meningite presenta sequele neurologiche).
 


Le malattie invasive pneumococciche possono provocare anche quadri clinici meno gravi come, per esempio, batteriemie (15-30% dei casi), polmoniti, infezioni delle alte vie respiratorie, sinusiti, otiti. Tutte condizioni da trattare adeguatamente per evitare che possano evolvere in forme più gravi e pericolose.

La mortalità ospedaliera è stimata nel 15% dei casi.5

Complicazioni conseguenti alla malattia invasiva da pneumococco sono6:

  • riduzione dell’udito;

  • setticemia;

  • artrite settica;

  • osteomielite;

  • polmonite;

  • meningite.

In particolare, come sottolinea Giovanni Rezza, Professore straordinario di Igiene presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, “La polmonite da pneumococco, che fa parte della cosiddetta triade maledetta dell’anziano (insieme a influenza e zoster), interessa in genere un solo lobo, per questo veniva definita come polmonite lobare, e rappresenta la più comune fra le polmoniti acquisite in comunità. Lo pneumococco tende a sviluppare un certo grado di resistenza agli antibiotici, anche se in maniera significativamente inferiore ad altri germi causa di polmoniti acquisite in ospedale o in altre strutture sanitarie”.
Conclude Rezza: “A differenza di quanto avviene con la malattia invasiva da pneumococco, i dati relativi alle polmoniti non vengono sistematicamente raccolti nel nostro Paese”.


 

La cura

Il cardine del trattamento delle infezioni da pneumococco è la terapia antibiotica. Il tipo di antibiotico impiegato, tuttavia, dipende da diversi fattori, per esempio dalla gravità dell’infezione.
Un altro fattore determinante è la sensibilità del batterio alle diverse famiglie di antibiotici: si stima infatti che circa tre infezioni da pneumococco su dieci siano causate da batteri resistenti a uno o più antibiotici. 
Da qualche anno si osserva, però, una riduzione del numero di infezioni dovute a forme resistenti di pneumococco. Una conseguenza della disponibilità e del ricorso alla vaccinazione, e di una maggiore attenzione verso un uso corretto degli antibiotici.

 

L'antimicrobico-resistenza (AMR)

Il tema della “resistenza” che i microrganismi hanno sviluppato per difendersi dai farmaci che utilizziamo per combatterli è sempre più correlato a quello della difficoltà di trattare malattie anche molto comuni, come, appunto quelle causate dallo pneumococco.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la resistenza antimicrobica (antimicrobial resistance) è una delle principali minacce globali alla salute pubblica.
Si stima che la resistenza antimicrobica batterica sia stata direttamente responsabile di 1,27 milioni di morti nel mondo nel 2019 e abbia contribuito ad altri 4,95 milioni di decessi.7
I principali fattori che determinano lo sviluppo di agenti patogeni resistenti ai farmaci sono l’uso improprio ed eccessivo di antimicrobici negli esseri umani, negli animali e nelle piante.
L'AMR coinvolge l'intero pianeta, e a tutti i livelli di reddito, ma viene aggravata da povertà e disuguaglianza, cosicché i Paesi a basso e medio reddito sono i più colpiti.
L'inefficacia dei medicinali determinata dalla resistenza antimicrobica mette a rischio molti dei progressi della medicina moderna, rende le infezioni più difficili da trattare e molto più rischiose altre procedure mediche come la chirurgia e la chemioterapia antitumorale.
Oltre a morti e disabilità, l'AMR comporta anche costi economici importanti: la Banca mondiale stima potrebbe causare costi sanitari aggiuntivi per 1.000 miliardi di dollari entro il 2050 e la perdita di una cifra compresa tra 1.000 miliardi di dollari e 3,4 trilioni di dollari di prodotto interno lordo (PIL) all’anno entro il 2030.8

Le priorità indicate dall'OMS per affrontare la resistenza antimicrobica includono la prevenzione di tutte le infezioni che potrebbero comportare un uso inappropriato degli antimicrobici; garantire l’accesso universale a diagnosi di qualità e a un trattamento adeguato delle infezioni; informazioni strategiche e innovazione come per esempio la sorveglianza della resistenza antimicrobica e dell'uso di antimicrobici, nonché la ricerca e lo sviluppo di nuovi vaccini, strumenti diagnostici e medicinali.9

In un quadro sempre più preoccupante sulla progressiva inefficacia dei medicinali utilizzati, è pertanto evidente che per contribuire a non aggravare il fenomeno la via maestra è quella di scongiurare quanto più possibile l'impiego di antibiotici. Ed è di tutta evidenza che la maniera migliore per farlo è evitare di ammalarsi.

 

La prevenzione

Per evitare di ammalarsi, più o meno gravemente, a causa di un'infezione da pneumococco il modo più sicuro è la vaccinazione.

Come mette  in luce Rocco Russo, Coordinatore del Tavolo tecnico vaccinazione della Società Italiana di Pediatria, “Dalla disamina dei dati epidemiologici si evince che le persone a maggiore rischio di sviluppare un'infezione pneumococcica grave risultano essere i bambini, soprattutto nei primi due anni di vita, e gli anziani, ma non bisogna assolutamente sottovalutare il rischio anche per i pazienti che soffrono di patologie che deprimono il sistema immunitario, soggetti con malattie croniche come il diabete, le cardiopatie, le malattie del fegato, l'insufficienza renale, le malattie del sangue e le persone alle quali è stata tolta la milza”.

In particolare, la vaccinazione dei bambini contro lo Streptococcus pneumoniae è ritenuta la misura di salute pubblica più efficace per prevenire la Mip sia tra i destinatari del vaccino (effetto diretto) sia tra le popolazioni non immunizzate (effetto "herd" indiretto, la cosiddetta “immunità di gregge”), quindi anche gli adulti e anziani.10
Il che ovviamente non esclude affatto la vaccinazione anche in altre fasce di età, soprattutto quelle oltre i 64 anni.

In particolare, come osserva Andrea Ungar, presidente della Società italiana di geriatria e gerontologia, “La polmonite pneumococcica in Italia fa registrare ogni anno 630.000 nuovi casi tra gli anziani e oltre 8.000 decessi. Il batterio è inoltre responsabile di circa 10.000 ospedalizzazioni l’anno negli over 65 e rappresenta anche un fattore di rischio per la diffusione di antibiotico-resistenza, dal momento che nel 30% dei casi i patogeni che causano questa malattia non rispondono ai trattamenti farmacologici”.
Ecco perché, continua Ungar, “alla luce di questi dati risulta fondamentale rafforzare l’invito alla vaccinazione della popolazione anziana, favorendo la co-somministrazione di più vaccini per aumentare la copertura ed evitare un grande numero di ospedalizzazioni e decessi. L’attenzione ai vaccini negli over 65 è anche uno degli obiettivi stabiliti dalle Nazioni unite e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel Piano della Decade of Healthy Ageing 2021-2030. Il Piano invita i Governi allo sviluppo di programmi di immunizzazione concentrati sulle persone anziane che possano garantire un accesso equo alla vaccinazione, l'ottimizzazione dei canali e delle strategie di comunicazione sanitaria per combattere l'esitazione vaccinale e promuovere la conoscenza dei vaccini, ma anche la sorveglianza e il monitoraggio della copertura immunologica e della diffusione delle infezioni.”

Per l’importante impatto delle malattie causate da pneumococco nell’infanzia e nella popolazione anziana, il Piano nazionale di prevenzione vaccinale (Pnpv) 2023-2025 dello scorso agosto11 indica gli obiettivi di raggiungere una copertura del 95% del ciclo completo di vaccino pneumococco coniugato (Pcv) entro i 24 mesi di età e del 75% di vaccinati contro lo pneumococco tra i sessantacinquenni e oltre.

Il Pnpv 2023-2025, inoltre, raccomanda la vaccinazione antipneumococcica a tutti coloro che presentino le patologie o condizioni predisponenti che seguono:

  • alcolismo cronico;

  • asplenia anatomica o funzionale e candidati alla splenectomia;

  • cardio/pneumo/epatopatie croniche;

  • diabete mellito;

  • emoglobinopatie quali anemia falciforme e talassemia;

  • epatopatie croniche, inclusa la cirrosi epatica;

  • epatopatie croniche evolutive da alcool;

  • immunodeficienze congenite o acquisite;

  • infezione da Hiv;

  • insufficienza renale/surrenalica cronica, sindrome nefrosica;

  • malattie polmonari croniche;

  • neoplasie diffuse;

  • patologie onco-ematologiche (leucemie, linfomi e mieloma multiplo);

  • patologie richiedenti un trattamento immunosoppressivo a lungo termine;

  • portatori di impianto cocleare;

  • soggetti con perdite liquorali da traumi o intervento;

  • trapianto d'organo o di midollo;

  • difetti congeniti e acquisiti del complemento.

Quali vaccini

Sono attualmente in uso due tipi principali di vaccini anti-pneumococco: i vaccini pneumococcici polisaccaridici (Ppv) e i vaccini coniugati pneumococcici (Pcv). Entrambi sono formulati per indurre una risposta del sistema immunitario nei confronti dei polisaccaridi che costituiscono la capsula del batterio.
I vaccini coniugati sono composti solo da parti del microrganismo unite (coniugate, appunto) a specifiche proteine in modo da indurre una protezione efficace da più sierotipi dello Streptococcus pneumoniae. Sono efficaci già a partire dai due mesi di vita e hanno una capacità di proteggere dai sierotipi più frequentemente responsabili di malattia invasiva grave che si avvicina al 100%.

Come osserva Russo, in particolare, “Per la fascia pediatrica, attualmente, disponiamo di vaccini 13-valenti e 15-valenti, che sono in grado di proteggere rispettivamente da 13 e 15 sierotipi diversi dello pneumococco. Siamo in attesa dell'approvazione di un vaccino a 20 sierotipi che darebbe la possibilità di aumentare ulteriormente l'ombrello di protezione. Questo vaccino 20-valente è già disponibile ed è già possibile somministrarlo agli adulti; ora aspettiamo l'approvazione nel nostro Paese anche per quanto riguarda la fascia pediatrica.
Esiste anche un vaccino 23-valente”
– prosegue Russo –  “che ha un ombrello di protezione più ampio. Non può essere utilizzato nei bambini con un’età inferiore ai 24 mesi.
Certo”
, afferma, “l'ideale sarebbe quello di avere un vaccino sierotipo-indipendente, cioè un vaccino che possa proteggere contro tutti i 90 sierotipi di pneumococco, ma al momento dobbiamo beneficiare dei vantaggi che ci vengono offerti dall’utilizzo di vaccini contro quei sierotipi ritenuti più aggressivi.”

Il Ppv, invece, non è coniugato e conferisce protezione per un maggior numero di sierotipi. Non è indicato sotto i due anni di età perché non induce memoria immunologica e necessita di un richiamo a distanza di 3-5 anni. È indicato, invece, per ampliare la protezione in persone con particolari malattie che aumentano il rischio di infezione pneumococcica grave.
La maggior parte delle persone vaccinate non riferisce reazioni avverse a queste immunizzazioni. Tuttavia i vaccini, come tutti i farmaci, non sono esenti da rischi potenziali e, anche se raramente, possono provocare reazioni indesiderate. Generalmente queste sono di lieve entità e si risolvono spontaneamente in pochi giorni. In rari casi possono verificarsi reazioni più gravi. Fare la vaccinazione, comunque è molto più sicuro che contrarre la malattia.12

Come sottolinea Russo, “È molto importante da spiegare ai genitori che se un vaccino non è obbligatorio, non vuol dire assolutamente che risulti essere meno efficace o meno valido di un altro ritenuto tale. Anche se nel nostro Paese” – continua – “vige una legge sull’obbligo per soli dieci vaccini, idonei per la frequenza scolastica, è importante riconoscere il valore preventivo di tutti quei vaccini che risultano essere vivamente raccomandati e inseriti nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) e nello stesso Calendario vaccinale italiano, uno dei migliori al mondo. Purtroppo, però, né per l'età pediatrica né per le altre, superiamo ancora quel 95 per cento di livelli di copertura vaccinale che darebbe la migliore efficacia protettiva contro le specifiche malattie infettive prevenibili con vaccino”.

Raffaello ucciso da una polmonite?

Non sifilide, né malaria né tifo e neppure avvelenamento. Potrebbe essere stata una polmonite, con la “complicità” involontaria della pratica del salasso, a provocare la morte misteriosa e precoce, nel 1520 ad appena 37 anni, di Raffaello Sanzio, il “divin pittore” dell'arte italiana.
L'ipotesi è proposta in uno studio di pochi anni fa dell'Università di Milano-Bicocca, pubblicato sull'Internal and Emergency Medicine, la rivista della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI).
A distanza di 500 anni, lo studio di Michele Augusto Riva, ricercatore di Storia della medicina dell'Università di Milano-Bicocca, Michael Belingheri, ricercatore dello stesso Ateneo e dai medici Maria Emilia Paladino e Marco Motta, ricostruisce gli eventi che hanno portato alla morte di Raffaello basandosi su testimonianze dirette e indirette dell'epoca.13
Gli studiosi hanno confrontato le informazioni contenute ne Le vite di Giorgio Vasari con le testimonianze di personaggi vissuti all'epoca del pittore che in quel periodo erano presenti a Roma, come Alfonso Paolucci, ambasciatore del duca di Ferrara Alfonso I d'Este, e con alcuni documenti riscoperti nell'Ottocento dallo storico dell'arte Giuseppe Campori.

“Il decorso della malattia unito ad altri sintomi indurrebbe a pensare a una forma di polmonite” spiega in una nota Michele Augusto Riva. “Non possiamo affermarlo con sicurezza né possiamo ipotizzare se sia stata di origine batterica o virale come l'attuale Covid-19” – precisa – “ma tra le varie cause è quella che più corrisponde a quanto ci viene raccontato: un decorso acuto ma non immediato, la mancanza di perdita di coscienza, assenza di sintomi gastroenterici e febbre continua”.

1. https://www.ecdc.europa.eu/en/invasive-pneumococcal-disease
2. https://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioContenutiMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=4940&area=Malattie%20infettive&menu=sorveglianza
3. https://www.epicentro.iss.it/meningite/sorveglianza-nazionale-malattie-batteriche-invasive
4. https://www.epicentro.iss.it/meningite/aggiornamenti
5. https://www.ecdc.europa.eu/en/pneumococcal-disease/facts

6. https://www.epicentro.iss.it/vaccini/ReazioniAvversePCV#:~:text=Il%20vaccino%20PCV%20%C3%A8%20indicato,di%20patologia%20invasiva%20e%20di
7. Ranjbar R, Alam M. Antimicrobial Resistance Collaborators (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Evid Based Nurs. 2023 Jul 27:ebnurs-2022-103540. doi: 10.1136/ebnurs-2022-103540. Epub ahead of print. PMID: 37500506.
8. Drug-Resistant Infections: A Threat to Our Economic future. https://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/drug-resistant-infections-a-threat-to-our-economic-future
9. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance
10. https://www.ecdc.europa.eu/en/pneumococcal-disease/facts?etrans=it
11. https://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/dettaglioContenutiVaccinazioni.jsp?lingua=italiano&id=4828&area=vaccinazioni&menu=vuoto
12. https://www.epicentro.iss.it/vaccini/ReazioniAvversePCV#:~:text=Il%20vaccino%20PCV%20%C3%A8%20indicato,di%20patologia%20invasiva%20e%20di
13. Riva MA, Paladino ME, Motta M, Belingheri M. The death of Raphael: a reflection on bloodletting in the Renaissance. Intern Emerg Med. 2021 Jan;16(1):243-244. doi: 10.1007/s11739-020-02435-8. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32666175.

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