Continuità terapeutica e resistenze dei farmaci. Perchè Maraviroc rompe gli schemi

Giampiero Carosi, direttore Malattie Infettive Tropicali Università degli Studi di Brescia

Professor Carosi, perchè è importante mantenere viva l'attenzione sull'HIV/AIDS?
Fino al 1995, non avendo a disposizione una terapia efficace per combattere l'HIV, le persone erano condannate a morire, e questo era sotto gli occhi di tutti. Tant'è che si dava per scontata la necessità di fare informazione al grande pubblico, affinchè tutti adottassero le precauzioni indispensabili per non contrarre l'infezione. Poi con l'affermarsi della terapia antiretrovirale siamo riusciti, poco a poco, a dominare la malattia e a cronicizzarla. Questo, che è stato un grande traguardo per la medicina, ha però determinato una maggiore tranquillità dell'opinione pubblica rispetto al problema. Si è, infatti, confuso il messaggio ottimistico, legato alla possibilità di gestire la malattia, con quello che le preoccupazioni a riguardo fossero oramai superate.

Ma in Italia non sono diminuiti i casi di HIV/AIDS?
L'Aids continua a costituire un problema sanitario importante, nonostante le campagne di informazione siano sempre meno. Dopo il picco raggiunto negli anni Novanta, il numero delle infezioni si è andato riducendo sempre di più. Negli ultimi anni, tuttavia, abbiamo raggiunto un plateau da cui non riusciamo a scendere ulteriormente: ogni anno si registra un numero consistente di casi di nuove infezioni e, contemporaneamente, chi ha contratto l'infezione vive a lungo. Cresce, pertanto, la popolazione sieropositiva e con essa il serbatoio e le possibilità di trasmissione del virus.

Il serbatoio è ulteriormente alimentato da un'elevata percentuale di persone che hanno contratto l'infezione, ma ancora non lo sanno, oppure ne sono consapevoli, tuttavia rifiutano di curarsi. In Italia, possiamo calcolare che ci siano circa 120mila sieropositivi, di cui 60mila non sono trattati: è il cosiddetto "sommerso", persone che trasmettono il virus, a volte anche in buona fede, perchè non sanno di averlo. Così, il numero di malati, cioè con AIDS conclamato, non accenna a diminuire. Le persone che oggi non sanno di essere sieropositive, infatti, svilupperanno sicuramente la malattia. A questi si aggiungono coloro che abbandonano la terapia, perchè troppo onerosa in termini di effetti collaterali.

Qual è l'entità del fenomeno della farmacoresistenza?
Si calcola che, in Italia, il 10-15 per cento delle persone in terapia antiretrovirale sia resistente a tutte e tre le principali classi di farmaci attualmente in uso. Si parla, per questo, di multiresistenze. Purtroppo è un problema che non si può superare, in quanto l'HIV è un virus molto abile nel mettere in atto meccanismi di resistenza. Tuttavia, se si segue una terapia appropriata fin dall'inizio e si attua un controllo sistematico del paziente, l'insorgere delle resistenze può essere rimandato nel tempo.

In questo scenario qual è la novità che porta maraviroc?
Il maraviroc rappresenta da questo punto di vista una vera e propria novità perchè non si tratta di un farmaco nuovo di una vecchia classe, nei confronti della quale i pazienti hanno già sviluppato una resistenza, anche se parziali, ma del capostipite di una classe di farmaci completamente nuova. La sua introduzione, nel prontuario farmaceutico, può rompere il paradigma classico della terapia antiretrovirale, cioè l'abbinamento di un cosiddetto backbone (due farmaci nucles(t)idici) e di un terzo farmaco (inibitore della proteasi o inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa). Maraviroc può essere inserito in aggiunta o al posto di questo terzo farmaco, ma in prospettiva si candida anche a sostituire il backbone nucleos(t)idico. In questo caso sarebbe possibile anche diminuire gli effetti collaterali e tossici della terapia legati, in gran parte, proprio all'azione di questi farmaci.

Ma a lungo andare maraviroc non potrebbe dare resistenza?
I dati che abbiamo a disposizione indicano che si produce resistenza con estrema difficoltà; le resistenze documentate ad oggi sono eccezionali. Il fallimento della terapia con maraviroc può essere semmai legato al cambiamento di tropismo da parte del virus, ma sembra che possa essere registrato con un periodo di sospensione della terapia. Trattandosi di un farmaco di una nuova classe sarà necessario acquisire dati di ulteriori ricerche e, soprattutto, dall'estensivo impiego nella pratica clinica.