Percorso diagnostico

Cefalea dell'adulto

Introduzione

Nell'approccio al paziente cefalalgico, molto spesso il medico non possiede altri elementi che la descrizione che il paziente fa del suo problema. La raccolta dell'anamnesi può risultare confusa ed essere addirittura fuorviante, se il paziente non è in grado di descrivere adeguatamente i suoi disturbi, o se si riferisce agli unici attacchi che ricorda, cioè quelli più recenti o più intensi.

La diagnosi può inoltre essere resa difficile dal fatto che i sintomi di molte forme di cefalea spesso si sovrappongono. Non sorprende, quindi, che in molti casi non venga posta una diagnosi corretta. Va considerato anche che l'emicrania è un'affezione eterogenea, per cui un paziente non accusa sempre gli stessi sintomi nel corso di un attacco, e gli attacchi possono variare per frequenza, per intensità del dolore, e ancora per la presenza dell'aura e dei sintomi di accompagnamento.

Per queste ragioni, è difficile individuare criteri che siano sufficientemente sensibili (cioè realmente in grado di identificare pazienti con emicrania) e specifici (cioè in grado di discriminare soggetti che non ne sono affetti). Per molti anni, la diagnosi di emicrania ha inoltre utilizzato criteri piuttosto aspecifici dal punto di vista nosografico.

Per ovviare a questi problemi, nel 1988 l'International Headache Society (IHS) ha elaborato un sistema di classificazione basato sul consenso dei massimi esperti, che ancora è oggi utilizzato in tutto il mondo con i dovuti aggiornamenti. 



Evidenze di partenza

La cefalalgia è una condizione clinica dominata dal dolore cranico accompagnato da molteplici e variabili manifestazioni che in certi casi precedono e in altri seguono la fase principale dell'attacco doloroso.
Principi di base
L'International Headache Society ha elaborato un sistema di classificazione che divide le cefalalgie in due grandi categorie:
  • le cefalee primarie, che possono decorrere rapidamente anche senza sintomi d'accompagnamento e in genere sono benigne e senza conseguenze permanenti
  • le cefalee secondarie, legate a condizioni patologiche di base diverse e che sono caratterizzate da sequele invalidanti, anche mortali.
Di fronte ad un paziente con cefalalgia il primo problema diagnostico è quello di distinguere eventuali condizioni cliniche di base di cui la cefalea potrebbe essere uno dei sintomi.

Anamnesi - Esame obiettivo

Nella valutazione del paziente cefalalgico sono di fondamentale importanza alcuni principi di base:
  • la storia del paziente (anamnesi cefalalgica)
  • l'esame obiettivo generale e quello neurologico edi eventuali accertamenti diagnostici.

Anamnesi  

Anamnesi cefalalgica

Età di esordio
Descrizione della cefalea
- orario di comparsa
- localizzazione
- frequenza
- gravità
- durata
- aura o sintomi associati
- relazione con l'attività fisica
- fattori di aggravamento
- fattori di alleviamento
Ciclo mestruale e anamnesi ostetrico-ginecologica
Uso di farmaci per la cefalea
Uso di altri farmaci
Patologie associate
Allergie/ipersensibilità
Caratteristichedel sonno
Anamnesi familiare
Anamnesi chirurgica
Accertamenti effettuati e loro risultati
Anamnesi psicologica e aspetti sociali


Esame obiettivo

Aspetti principali dell'esame obiettivo del paziente con cefalea
Ispezione e palpazione del capo per la ricerca di esiti traumatici, e valutazione della dolorabilità e della pulstilità delle arterie temporali
Valutazione dei nervi craniaci, incluso l'esame del fondo dell'occhio con oftalmoscopio
Esame della cavità orale per la ricerca di affezioni dentarie, e della lingua per valutarne posizione e movimento
Valutazione dell'articolazione temporomandibolare, per valutare la presenza di asimmetrie, alterazioni dell'escursione e rumori ("click")
Palpazione della regione cervicale alla ricerca di linfodenopatia e alterazioni della tiroide
Auscultazione della regione carotidea
Valutazione della mobilità del collo alla ricerca di segni di meningite (infiammazione delle meningi) o anomalie del rachide
Palpazione di aree craniche alla ricerca di punti "trigger"
Valutazione della forza muscolare degli arti superiori e inferiori
Esame della sensibilità tattile e termodolorifica della faccia e delle estremità
Esame dei riflessi osteotendinei e ricerca del segno di Babinski
Esame otorinolaringoiatrico, valutazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa ed esame del torace e dell'addome alla ricerca di segni di patologia sistemica
Ricerca di anomalie della postura, asimmetrie scheletriche, scoliosi, contratture muscolari e punti "trigger" della spalla e del dorso


Accertamenti diagnostici  
Quando la storia della cefalea presenta note atipiche, o l'esame obiettivo del paziente fornisce reperti inattesi, può essere necessario effettuare accertamenti diagnostici che il medico decide a seconda del caso.

Linee guida per l'uso della TC e della RM dell'encefalo in caso di cefalea

Il riscorso alle tecniche di neuroimaging è indicato in presenza di uno dei seguenti:
- Ridotta vigilanza o disturbi cognitivi
- Comparsa del dolore durante sforzi fisici, tosse, coito, starnuti
- Peggioramento della cefalea nel corso dell'osservazione del paziente
- Reperti patologici all'esame neurologico
- Esordio della cefalea dopo i 50 anni
- Cefalea descritta dai pazienti come "la più intensa mai accusata"
- Comparsa di una cefalea nuova o di tipo diverso rispetto alle precedenti
- Cefalea persistente a recente esordio
- Presenza di aura protratta
- Cefalea a sede costantemente fissa
- Cefalea con anomala variazione di intensità nel tempo (per es., immediato raggiungimento dell'acme del dolore)
Il ricorso alle tecniche di neuroimaging non è indicato in presenza di tutti i seguenti:
- Presenza di analoghi attacchi nel passato
- Parametri vitali nella norma
- Vigilanza e funzioni cognitive integre
- Normale mobilità del collo
- Assenza di segni neurologici
- Miglioramento della cefale senza impiego di analgesici o di altri farmaci

Diagnosi differenziale

Nella valutazione di un paziente cefalalgico che riporta notizie anamnestiche imprecise è per prima cosa necessario escludere una cefalea di tipo secondario.

Cefalea secondaria

Diagnosi d'esclusione delle cefalee secondarie


Esordio della cefalea dopo i 50 anni
Esordio di una cefalea con caratteristiche nuove o differenti
Cefalea di intensità mai provata prima
Cefalea con esordio subacuto e progressivo peggioramento
Cefalea che insorge in seguito a: esercizio fisico intenso, attività sessuale, tosse, starnuto
Cefalea associata a uno dei seguenti sintomi neurologici:
- Sonnolenza, confusione mentale, disturbi della memoria
- Astenia, atassia, Perdita della coordinazione dei movimenti
- Ipoestesia e/o parestesie alle estremità
- Deficit motorio (paresi, paralisi)
- Deficit sensoriali
- Deficit progressivo della vista o altre alterazioni neurologiche
- Altri segni di patologia neurologica, quali acufeni persistenti, perdita dell'olfatto, disfagia, anestesia-ipoestesia della faccia
- Tosse persistente
- Asimmetria del reflusso fotomotore, asimmetria dei riflessi osteotendinei, segno di Babinski positivo
- Segni di irritazione meningea
- Papilledema
Cefalea associata alle seguenti alterazioni:
- Febbre
- Rigidità nucale
- Ipertensione arteriosa
- Perdita di peso
- Dolorabilità e ridotta pulsatilità delle arterie temporali
- Linfoadenopatia, secrezione nasale cronica, altre manifestazioni di patologia sistemica



Cefalea primaria


Una volta esclusa una cefalea secondaria, è opportuno identificare il tipo di cefalea primaria di cui è affetto il paziente. Ciò è possibile attraverso un'attenta valutazione delle caratteristiche cliniche. Esistono, infatti, 3 tipi principali di cefalee primarie:
  •  emicrania
  •  cefalea a grappolo
  •  cefalea di tipo tensivo

Diagnosi differenziale della cefalea primaria


Caratteristiche cliniche Emicrania Cefalea a grappolo Cefalea di tipo tensivo
Anamnesi familiare Positività Negatività Negatività
Prevalenza per sesso Femminile Maschile Femminile
Esordio dell'attacco Variabile A orario fisso (per es., durante il sonno) Sotto stress
Lato del dolore Di solito unilaterale Unilaterale Bilaterale
Sede del dolore Variabile Periorbitario Tutto il cranio o "a banda"
Qualità e intensità del dolore Pulsante, moderato o severo Trafittivo, continuo, estremamente intenso Gravativo-costrittivo, lieve, persistente
Durata 4-72 ore 15-180 minuti 30 minuti-7 giorni
Frequenza Variabile (da 1 attacco all'anno a numerosi al mese) Da 1 a 8 attacchi al giorno, per periodi di 3-16 settimane Da 1-2 episodi all'anno a 3-5 episodi alla settimana
Sintomi associati Fotofobia, fonofobia, nausea, vomito, pallore, sintomi dell'aura Iniezione congiuntivale, ostruzione nasale, rinorrea, miosi, ptosi palpebrale, sudorazione e arrossimento del viso Lieve foto-fonofobia, inappetenza
Comportamento del paziente A letto, al buio, in ambiente silenzioso Agitato, iperattivo Normale

Diagnosi differenziale dell'emicrania

Le due principali categorie di emicrania sono:
  • emicrania senz'aura, in cui il dolore non si accompagna a deficit neurologici
  • emicrania con aura, che è caratterizzata da un complesso di deficit neurologici oltre che dal dolore


Criteri diagnostici dell'emicrania senza aura


Criteri diagnostici dell'emicrania senza aura secondo l'International Headache Society (IHS)
A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B. La cefalea dura 4 - 72 ore (non trattata o trattata senza successo)
C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche;

1. localizzazione unilaterale

2. tipo pulsante

3. dolore con intensità media o forte

4. aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine (per es., camminare, salire le scale)
D. Alla cefalea si associa almeno 1 delle seguenti condizioni:

1. presenza di nausea e/o vomito

2. presenza di fotofobia e fotofobia
E. Non attribuita ad altra condizione o patologia


Criteri diagnostici dell'emicrania con aura

Criteri diagnostici dell'emicrania con aura secondo l'International Headache Society (IHS)
A. Almeno 2 attacchi che soddisfino il criterio B
B. Aura emicranica che soddisfi i criteri B e C per una delle sottoforme 1.2.1-1.2.6
C. Non attribuita ad altra condizione o patologia



Cefalea di tipo tensivo

In base alla frequenza con cui si presentano gli episodi cefalalgici, è possibile distinguere i seguenti tipi di cefalea tensiva:
  • Episodica sporadica: in cui gli episodi sono sporadici e di durata variabile da minuti a giorni; il dolore è tipicamente bilaterale di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non viene aggravato dall'attività fisica di routine. Generalmente, la nausea è assente, mentre possono presentarsi fotofobia e fonofobia.
  • Episodica frequente: si presenta come quella di tipo sporadico, ma è caratterizzata da episodi frequenti.
  • Cronica: evolve dalla cefalea di tipo tensivo episodica ed è caratterizzata da episodi quotidiani o, comunque, molto frequenti. Può manifestarsi nausea lieve, associata a fotofobia e fonofobia.


Cefalea a grappolo

Questo tipo di cefalea presenta attacchi caratterizzati da dolore intenso, strettamente unilaterale, orbitario, sopraorbitario, temporale o in una combinazione di queste sedi. La frequenza degli attacchi è variabile da una volta ogni 2 giorni a 8 volte al giorno, con una durata dai 15 ai 180 minuti. Generalmente, oltre al dolore, sono presenti uno o più dei seguenti segni: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi ed edema palpebrale.

In base alla frequenza degli attacchi, è possibile distinguere tra:
  • cefalea a grappolo episodica: gli attacchi si manifestano con periodi attivi della durata da 7 giorni ad un anno, intervallati da periodi di remissione di almeno un mese.
  • cefalea a grappolo cronica: gli attacchi sono presenti da oltre un anno, senza remissioni, o con remissioni che durano meno di un mese.

Altre cefalee primarie

Nel caso in cui le caratteristiche cliniche del paziente in esame non corrispondano ad alcuna delle tre categorie di cefalea primaria, si può affermare che il soggetto è affetto da "altre cefalee primarie". Tra queste possiamo distinguere:
  • cefalea primaria trafittiva
  • cefalea primaria da tosse
  • cefalea primaria da attività fisica
  • cefalea primaria associata ad attività sessuale
  • cefalea pre-orgasmica
  • cefalea orgasmica
  • cefalea ipnica
  • cefalea primaria "a rombo di tuono"
  • emicrania continua
  • New Daily-Persistent Headache - (NDPH)



Bibliografia:
Classificazione Internazionale delle Cefalee
Cephalalgia, Volume 24, Supplemento 1, 2004