Welfare e Devoluzione: per una rinnovata solidarietà

Una governance basata sull'equilibrio fra Stato e Regioni, fra l'assistenza ospedaliera e la medicina delle cure primarie sul territorio, fra aziende sanitarie, enti locali e operatori

Assicurare a tutti condizioni di vita dignitose, in maniera equa e con la certezza per ciascuno di poter esigere ovunque sul territorio nazionale i diritti riconosciuti dalla Carta Costituzionale. Questo, in sostanza, è ciò che un sistema di welfare deve garant i re ai cittadini. E proprio perchè ispirato a principi di equità, universalità e solidarietà esso rappresenta una conquista civile dell'Europa e del nostro Paese. In questi termini, pertanto, nemmeno si pone la domanda se esso, in quanto rete di protezione sociale universale, debba essere mantenuto: la risposta è senza alcun dubbio sì. La questione, piuttosto, riguarda come, in quali forme e con quali risorse, il sistema di welfare debba essere "ristrutturato", riorganizzato e sostenuto, soprattutto quando, a torto o a ragione, si lamentano scarsità di mezzi a fronte di bisogni della popolazione crescenti e in una dinamica di devoluzione spinta che sta attraversando l'Italia rischiando di frammentarla non solo geograficamente ma anche e soprattutto sotto il profilo dei diritti di cittadinanza. È per questo che, dopo l'iniziale condivisione della necessità di adottare anche in Italia un'articolazione istituzionale di stampo federalista, l'esperienza di Governo della scorsa legislatura ha invece portato a maturare una posizione molto scettica su questo modello e soprattutto sull'interpretazione che ne è stata data con la legge sulla devoluzione che sta per essere approvata dal Parlamento. Alla prova dei fatti - e dopo la parziale modifica del Titolo V della Costituzione avvenuta nella precedente legislatura - si è dimostrata fondamentale una funzione dello Stato nella definizione dei livelli essenziali da erogare ai cittadini, nell'indicare gli indirizzi da seguire, nel sostenere e accompagnare la progettazione dei servizi, il monitoraggio del loro funzionamento e la verifica dei risultati. Due sono pertanto le funzioni che non possono essere espropriate al livello istituzionale centrale: quella, appunto, di indirizzo - ma di un indirizzo che abbia una qualche cogenza, per esempio nella destinazione dei fondi e nell'incentivo delle buone pratiche - e, allo stesso tempo, quella di monitoraggio reale e di sostegno alla progettazione dei livelli decentrati. Detto questo, appare comunque del tutto irrealistica una "retromarcia" rispetto al federalismo. Il punto è allora quali correttivi si possano apportare al sistema di welfare, in che modo si possa costruire un federalismo equo e solidale e, inoltre , come si definisce una funzione nazionale che, nel campo della sanità in particolare, resta decisiva, tanto più perchè siamo nell'ambito del rispetto di diritti costituzionalmente garantiti. Perciò, quale può essere la declinazione della nuova funzione nazionale? E oltre alla definizione dei Lea, i Livelli essenziali di assistenza, quali correzioni si possono apportare nella pratica per realazzare un federalismo che abbia i necessari elementi di equità e di universalità? La prima risposta è nel dare attuazione all'articolo 119 della Costituzione, approntando finalmente un sistema equo per il finanziamento delle nuove competenze regionali. Federalismo solidale significa perciò confermare un finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale con la previsione di un fondo perequativo di tipo verticale: il finanziamento dei Livelli essenziali di assistenza è compito della fiscalità generale - dunque del Servizio sanitario nazionale - mentre l'autonomia impositiva regionale d e ve servire a migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni come integrazione dei Lea. In questo contesto diventa fondamentale la " battaglia" per l'appropriatezza (delle prestazioni, dell'organizzazione, delle risorse e così via), tanto più se collegata al fenomeno dell'aumento delle diseguaglianze nella tutela della salute che si registra proprio mentre aumenta la speranza di vita della popolazione. È ovvio infatti che, soprattutto in una situazione segnata da una scarsità di risorse economiche e da bisogni crescenti, la non appropriatezza diventa uno spreco che a sua volta si traduce in una compressione di servizi e prestazioni che colpisce particolarmente le fasce più deboli della società. Ebbene, se guardiamo i dati nazionali e regionali possiamo apprezz a re quanto ampi siano i margini di recupero dell'appropriatezza, margini che non hanno effetto soltanto sulla sostenibilità della spesa, ma anche sulla salute perchè è noto che l'eccesso di prestazioni sanitarie non è "neutro" bensì ha una ricaduta negativa sulla salute e sulla qualità della vita. Il passo in avanti, dunque, è riuscire a disegnare un sistema in grado di indicare gli obiettivi di salute secondo una scala di priorità, di valutare quale rapporto c'è tra questi e l'appropriatezza e conseguentemente di approntare gli strumenti necessari e adeguati al raggiungimento degli obiettivi stessi. Per riuscire a compiere questo passo e realizzare un buon governo della sanità nel contesto di un sistema di welfare accettabile e sostenibile bisogna attivare una governance basata sull'equilibrio fra Stato e Regioni, fra l'assistenza ospedaliera e la medicina delle cure primarie sul territorio, fra aziende sanitarie, enti locali e operatori. Un'alleanza, cioè, tra diversi soggetti sulla base dei principi di autonomia e responsabilità, di equità e solidarietà. Non esistono scorciatoie: l'orchestra suona una buona musica se gli strumenti sono accordati, se sanno suonare insieme e se il direttore dirige sapientemente i musicisti pensando prima di tutto a coloro che ascoltano in sala.