Pubblico/Privato: un falso problema

Il privato sarebbe evidentemente non sufficiente a soddisfare tutta la richiesta sanitaria del Paese, ma si pone come fattore di possibile sinergia e di aiuto al pubblico, oltre che come elemento di competizione e di confronto

Nell'affrontare il tema di quello che tradizionalmente viene definito come il rapporto tra "pubblico" e "privato", credo sia indispensabile fare innanzitutto una premessa: è un errore utilizzare questi due termini in questo modo, quasi fossero in contrapposizione tra loro. A mio parere, infatti, bisogna parlare di "iniziativa dello Stato" e di "iniziativa privata" che, entrambe, concorrono a fornire servizi pubblici. È chiaro che l'iniziativa privata è indispensabile a un sistema che vuole essere moderno ed efficiente, non foss'altro perchè la sua assenza determinerebbe un monopolio dello Stato nel quale la qualità media percepita e l'appropriatezza delle prestazioni si abbasserebbero. Numerosi sono gli esempi - non soltanto nella sanità - dell'opportunità che si determini questa competizione, indispensabile al miglioramento dei servizi. Basti pensare ai trasporti aerei e ferroviari, alla distribuzione dei pacchi postali, alle banche e così via. La garanzia che i servizi siano adeguati alle necessità dov rebbe essere fornita dalle Carte dei Se rvizi che però sono state finora più enunciazioni di principi che strumenti concreti di realizzazione della qualità. A queste, che dunque devono essere rese più cogenti, deve essere aggiunta una novità, cioè che alla "sorveglianza" vengono ora chiamate le Associazioni dei cittadini, secondo quanto previsto dal comma 4 dell'articolo 118 della Costituzione recentemente variata. Fatta questa premessa, bisogna ricord a re che in Italia la presenza del privato nei servizi sanitari è mediamente a livelli fisiologici, cioè intorno al 15 per cento del globale, con punte del 40-50 per cento in alcune Regioni (il Lazio, nel Mezzogiorno), mentre è quasi inesistente, per esempio, in Emilia Romagna e in Veneto. Segno, questo, che lo sviluppo del sistema pubblico e di quello privato hanno avuto storie indifferenti al colore politico di quelle zone . In ogni caso, proprio perchè a livelli così bassi, il privato sarebbe evidentemente non sufficiente a soddisfare tutta la richiesta sanitaria del Paese, ma si pone come fattore di possibile sinergia e di aiuto al pubblico, oltre che come elemento di competizione e di confronto. Il vero problema è come il privato viene usato. Se, come è stato fatto nel passato, sarà utilizzato in forma soltanto integrativa, allora finirà per omologarsi al servizio statale, senza migliorarsi nè migliorare le prestazioni rese. Se invece si riuscirà a far svolgere al privato un ruolo di sussidiarietà, con regole uguali per tutti che consentano di concorrere nella competizione con pari opportunità, allora è evidente che il privato sarà chiamato a rinnovarsi continuamente per offrire la medesima appropriatezza delle prestazioni dello Stato. Quanto poi al luogo comune che il privato non erogherebbe determinati servizi perchè non remunerativi, l'obiezione non regge. Infatti, laddove si è applicato al privato lo stesso Drg che al pubblico, i servizi sono stati espressi con uguale qualità. Non solo: il privato consente anche un'organizzazione del lavoro più moderna rispetto al pubblico. È facile, per esempio, creare Dipartimenti (come in Cardiologia) dove tutte le professionalità necessarie lavorino insieme con pari dignità. Nel pubblico, invece, vi sono ancora troppe "torri d'avorio" che non comunicano l'una con l'altra, gelose delle loro limitate competenze; con conseguenze inevitabilmente molto negative per i malati. D'altra parte, un problema ineludibile, tanto per il pubblico quanto per il privato, è quello di reperire sempre maggiori risorse economiche da destinare alla tutela della salute della popolazione. A questo scopo è indispensabile che, accanto ai possibili risparmi e agli indicatori di qualità, vengano individuati indicatori di buone cure e di buona amministrazione. In questa prospettiva è fondamentale che i Drg vengano rivisti e ridisegnati in maniera più equilibrata in base alle entità nosologiche e delle tecnologie utilizzate. Inoltre, bisogna che le economie di scala siano realizzate attraverso adesioni spontanee degli interessati e non con atti d'imperio, centralizzando gli acquisti come si faceva nei kolkoz della Russia sovietica. Insomma, il privato, anche nel "capitolo" delle risorse, può giocare un ruolo determinante sia nello stimolare il loro miglior utilizzo (in ragione della "concorrenza" con il pubblico), sia nell'ispirare modelli e metodi che finora sono rimasti estranei al sistema statale. Ben vengano allora le Fondazioni e i Consigli di amministrazione; si sviluppi il project financing; si incoraggino forme di mutualità integrativa per prestazioni aggiuntive rispetto a quelle fruibili in regime di Servizio sanitario nazionale; si promuovano meccanismi di coordinamento tra le Regioni in modo da tracciare, in un sistema "federale", un sistema di cure più efficiente. In questo quadro, oltre che la competenza su determinate materie (quali la politica del farmaco, le vaccinazioni, i controlli sugli alimenti, la disciplina dell'uso del sangue, la medicina veterinaria e così via), al ministero della Salute devono essere mantenuti gli indirizzi organizzativi e i controlli di appropriatezza, se necessario anche con elementi sanzionatori e sostitutivi. È in questo modo che si possono creare sinergie e circoli virtuosi, superando il falso problema del "o pubblico o privato".