Sanità, salute e devolution

Il carattere nazionale del Ssn in un contesto federalista si definisce e si consolida assicurandone la rispondenza ad alcuni principi fondamentali: la disponibilità di tutti i servizi necessari (globalità); l'universalità; l'accessibilità economica; la trasferibilità

La forza del federalismo è di permettere ai governi subcentrali di interpretare meglio le preferenze dei cittadini e pertanto, almeno in linea di principio, di soddisfare con maggior efficacia i loro bisogni; nel contempo gli stessi governi subcentrali vengono resi più responsabili nell'utilizzazione delle risorse. D'altra parte, però, il federalismo comporta anche alcuni rischi, a cominciare dalla frammentazione del Paese attraverso l'indebolimento del senso di cittadinanza nazionale e dal consolidamento o peggioramento delle disparità già esistenti nelle condizioni socio-economiche dei cittadini appartenenti a d i verse aree geografiche. È possibile ottenere i vantaggi del federalismo evitandone i rischi? E come? Il Servizio sanitario nazionale, se basato su principi di solidarietà sociale ed equità nazionale, può ess e re una sorta dicollante, contribuendo a mantenere unitario il Paese e aiutando i cittadini a definire il proprio senso di appartenenza, la propria cittadinanza. Accettato che questo è uno tra gli obiettivi che si intendono perseguire, il carattere nazionale del Ssn in un contesto federalista si definisce e si consolida assicurandone la rispondenza ad alcuni principi fondamentali: la disponibilità di tutti i servizi necessari (globalità); l'universalità; l'accessibilità economica; la trasferibilità. Il principio-chiave è indubbiamente quello della globalità. In genere viene inteso come un "pacchetto" di servizi di base da garantire a tutti e definito attraverso i cosiddetti "livelli essenziali di assistenza" che vanno assicurati a ciascun cittadino. Tuttavia l'esperienza internazionale ha dimostrato quanto tale pacchetto sia difficile da determinare tecnicamente, da applicare, da rispettare, da gestire politicamente. Sono dunque importanti i livelli essenziali, ma rischiano di essere troppo deboli per proteggere efficacemente da soli il carattere unitario del Ssn. Po t rebbe allora essere più utile spostare l'enfasi dai livelli essenziali - o minimi - di assistenza su un altro concetto: quello di population health. Per quale ragione abbiamo tanto interesse a garantire livelli essenziali di assistenza? Non per se stessi, ovviamente, ma perchè si presume che siano necessari per conseguire un preciso scopo, quello di garantire la salute delle persone. Essi non sono l'obiettivo, ma lo strumento per raggiungerlo. Se questo è vero, allora potrebbe essere opportuno rinunciare a definire troppo dettagliatamente quali debbano essere i livelli essenziali (o minimi) e cercare piuttosto - come avviene in Canada - di assicurare che tra le Regioni non vi siano vistose differenze nei "pacchetti" erogati. La strategia dovrebbe essere non quella di insistere sull'uniformità bensì di vigilare sugli estremi, per fare in modo che in una determinata Regione non si resti privi di specifici servizi definiti essenziali e che vengono erogati in altre Regioni. Nel medio-lungo termine, pertanto, l'enfasi andrebbe spostata sull'obiettivo vero, cioè lo stato di salute della popolazione, la population health, che può essere definita tramite gli "obiettivi di salute", secondo la stessa filosofia che ha ispirato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 e la bozza di Psn dell'ex ministro Veronesi per il triennio 2001-2003. Gli obiettivi di salute andrebbero indicati a livello nazionale, ma ridefiniti a livello regionale in una vera e propria negoziazione tra Governo centrale e governi subcentrali. Fatto questo, a ciascuna Regione spetterebbe la responsabilità di decidere come raggiungere gli obiettivi concordati e andrebbe valutata non tanto e non solo sui servizi che eroga, ma sul livello di salute che riesce a garantire. Si può quindi immaginare che il Governo centrale debba conserva re proprio la responsabilità di monitorare lo stato di salute regionale, anche attraverso delle "pagelle" che le Regioni dovrebbero inviare periodicamente al Governo centrale. Non è semplice, ma si può cominciare a ragionarci. Come già accennato, l'osservanza del principio della globalità (i livelli essenziali) da sola non può essere sufficiente allo stato attuale ad assicurare l'unitarietà del Ssn; sarebbe opportuno che altri tre principi fossero rispettati. In primo luogo, [il principio] quello dell'universalità richiede che in ogni Regione tutti i cittadini abbiano gli stessi diritti all'accesso ai servizi, senza disparità o vincoli di carattere sociale, economico, giuridico e quant'altro. Inoltre, deve sempre essere garantita l'accessibilità economica alle prestazioni, nel senso che gli eventuali ticket regionali non devono essere troppo elevati in generale nè troppo diversi tra una Regione e l'altra per le medesime prestazioni. Infine, deve valere il principio della trasferibilità: i cittadini che si spostano da una Regione a un'altra devono poter trasferire con sè anche il diritto all'assistenza. Evidentemente, tutti e quattro i principi appena elencati devono trovare attuazione attraverso strumenti tecnici, obiettivi e modalità che non possono non essere convenientemente negoziati tra Governo centrale e Regioni. E questo è un "nodo" fondamentale. Questi principi, infatti, permettono sì di dare una maggior "protezione" all'unitarietà del Servizio sanitario nazionale in un contesto federalista, ma alla condizione che siano negoziati tra i diversi livelli di governo. Questo quindi deve essere il leit-motiv della devoluzione, perchè è chiaro che tutto il processo comporta una serie di problemi politici e tecnici di non facile soluzione che vanno adeguatamente approfonditi. E questo è il compito che, pragmaticamente, dovrebbe essere condiviso da Governo centrale e Regioni: principi non concordati difficilmente potrebbero essere applicabili.